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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 _ Texte n° 80 (2008/2009)

Mme la présidente. La parole est à Mme Anne-Marie Escoffier.

Mme Anne-Marie Escoffier. Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, intervenant quelques semaines avant l’examen du projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires », ce débat thématique dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale nous donne l’occasion de passer en revue les grands problèmes de l’hôpital public et de l’hospitalisation en général. Je m’en réjouis car, il faut bien le dire, une certaine omerta semblait planer jusqu’ici sur les dépenses hospitalières, qui représentent pourtant près de 52% des dépenses de santé.

Le « touche pas à mon hôpital » faisant consensus, l’opacité financière a longtemps été de rigueur, la connivence employeur-employés de règle, d’autant que la note était payée par la sécurité sociale et les déficits comblés par une rallonge de l’État en fin d’année.

M. Alain Vasselle, rapporteur. C’est vrai !

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis de la commission des finances. Très bien !

Mme Anne-Marie Escoffier. On a un peu le sentiment que la maîtrise médicalisée et les bonnes pratiques, telles qu’on les diffuse dans le secteur ambulatoire, n’ont pas encore tout à fait trouvé leur place à l’hôpital.

Ce constat est sans doute sévère ; certains y verront une vision déformée et entachée d’une grande incompétence et d’une partialité manifeste. C’est pourtant celle de l’un de nos collègues du groupe qui, en tant que chirurgien, a exercé pendant près de 40 ans dans les hôpitaux publics. Depuis quelques années, un certain nombre de témoignages viennent d’ailleurs corroborer ces réflexions.

Une réforme de l’hôpital est urgente, nécessaire et réclamée pour stopper la dégradation sournoise d’un système qui fut parmi les meilleurs. Il vous faudra, madame la ministre, courage et ténacité pour lutter contre les lourdeurs et les inerties que vous ne manquerez pas de rencontrer.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Elle ne manque pas de courage !

Mme Anne-Marie Escoffier. Les problèmes à résoudre sont nombreux : problème d’organisation interne, problème de restructuration de la carte hospitalière, problème du personnel médical et, enfin, problème financier.

S’agissant tout d’abord de l’organisation interne, le témoignage que vient d’apporter le professeur Laurent Sedel dans son livre Chirurgien au bord de la crise de nerfs me paraît éclairant : « J’ai plaisir à rejoindre tous les matins aux aurores l’hôpital Lariboisière, même si je sais ce qui m’attend […] Je suis juste furieux contre toutes ces incohérences, toutes ces erreurs d’organisation, de production, aux conséquences dispendieuses, toutes ces incompétences qui écrivent des protocoles absurdes, des règles incompréhensibles, des lois inapplicables. »

M. Alain Vasselle, rapporteur. Condamnation sans appel !

Mme Anne-Marie Escoffier. Comment en est-on arrivé là ? Essentiellement par une mainmise technocratique sur l’organisation hospitalière ! La finalité primordiale, à savoir la qualité des soins dispensés aux malades, est passée au second plan des préoccupations, et cela depuis la réforme de 1970. Une avalanche de textes a en effet inondé les hôpitaux avec, comme conséquence, des créations de postes administratifs en grand nombre, nombre qu’il serait d’ailleurs intéressant de connaître pour la prochaine discussion. Il en résulte une paperasserie à tous les niveaux, du bureau des entrées à celui du directeur, de la salle de soins au bloc opératoire, de la pharmacie jusqu’à lingerie, madame la ministre.

M. Alain Vasselle, rapporteur. C’est une analyse intéressante !

Mme Anne-Marie Escoffier. Le personnel soignant et les médecins passent une grande partie de leur temps à remplir formulaires et statistiques, au détriment de l’accompagnement du malade.

Les lois sur le travail, notamment sur les 35 heures, le principe de précaution, l’organisation informatisée, les revendications acquises de telle ou telle catégorie – personnels soignants, techniciens, médecins anesthésistes ou urgentistes – ont finalement démantelé un système qui était peut-être obsolète, mais qui avait le mérite d’avoir porté pendant très longtemps l’hôpital public au « top ».

Cette déstructuration des services a entraîné une démotivation du personnel et une philosophie du chacun pour soi, les staffs ne discutant plus que de relations corporatives.

Mai 68 a fait disparaître le mandarinat médical ; malheureusement, celui-ci est réapparu sous d’autres formes plus pernicieuses.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Très bien !

Mme Anne-Marie Escoffier. Il faut donc reconnaître que la dualité de pilotage entre président du conseil d’administration et direction tourne souvent à la déresponsabilisation de l’un et de l’autre. La réforme prévue sera, de ce point de vue, intéressante à suivre.

Il est donc urgent de redonner une âme, une finalité à la vie de service.

Les restructurations hospitalières constituent un autre sujet de préoccupation.

Définie en 1996, la politique de restructuration a mobilisé les ARH dans un premier temps, mais la dynamique initiale a été progressivement ralentie, voire interrompue. Dans son dernier rapport sur la sécurité sociale, la Cour des comptes s’est montrée pour le moins critique, sinon sévère, sur le bilan de cette politique.

M. Alain Vasselle, rapporteur. C’est le moins que l’on puisse dire !Mme Anne-Marie Escoffier. Le défaut de pédagogie et de communication, le manque de ligne directrice stable, les signaux contradictoires de l’administration centrale ou encore l’absence d’outil d’évaluation ont freiné les restructurations. Ces dernières ont sans doute également été freinées par la distribution d’enveloppes exceptionnelles en contrepartie d’engagements, non respectés, et par un souci, parfois contraire à la sécurité sanitaire, de maintenir des structures ou des services peu performants.

M. Alain Vasselle, rapporteur. C’est un bon diagnostic !

Mme Anne-Marie Escoffier. Certaines ARH ont présenté des SROS réalistes, mais n’ont pas réussi à convaincre les établissements d’abandonner leur activité lorsque celle-ci n’était plus viable ; elles n’ont pas toujours pu résister aux pressions locales des associations et des élus. Pourtant, il faut le rappeler avec force, les réorganisations sont souvent justifiées. L’insuffisance de taille critique, que ce soit pour la chirurgie ou la maternité, est à la fois dangereuse pour les patients et coûteuse.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. Eh oui !

Mme Anne-Marie Escoffier. Prenons l’exemple de la chirurgie : elle a profondément évolué non seulement depuis Aesculape, mais aussi au cours des dernières décennies. L’avènement des nanotechnologies, la performance des appareillages informatisés, les nouveaux matériaux ont véritablement transformé l’exercice de la chirurgie et éclaté celle-ci en de multiples spécialités, nécessitant une formation continue des praticiens.

La cœlio-chirurgie a révolutionné la chirurgie viscérale, la chirurgie endoscopique se pratique sur la plupart des organes. Toutes ces améliorations offrent au patient une qualité de soins toujours meilleure, mais elle suppose une optimisation des équipes et des équipements.

Un chirurgien isolé dans un petit hôpital se voit contraint de ne prendre en charge que les patients dont il peut maîtriser le traitement et de transférer les autres sur un centre plus à même de répondre à leur pathologie. Chacun de nous est en droit d’espérer la prise en charge la mieux adaptée. N’instaurons pas, sous prétexte d’aménagement du territoire ou d’activité économique de la cité, une chirurgie à deux vitesses !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Très bien !

Mme Anne-Marie Escoffier. L’effort de restructuration doit donc être repris. Il doit faciliter le rapprochement des établissements publics et privés. Il ne peut se limiter à une fusion ou à des regroupements de nature administrative, mais doit se traduire par une réorganisation des activités fondées sur un projet médical de territoire.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Très juste !

M. Alain Vasselle, rapporteur. C’est le rapport Larcher !

Mme Anne-Marie Escoffier. L’entrée de grands groupes financiers dans le capital des établissements a souvent conduit ceux-ci à devoir faire passer la rentabilité financière avant l’offre équitable de soins. L’intervention de financements publics doit être subordonnée à une exigence de permanence des soins.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Bien sûr !

Mme Anne-Marie Escoffier. Un autre problème concerne le statut des médecins hospitaliers. Celui-ci doit être revu dans sa globalité, sauf à menacer l’hôpital de ne plus être le lieu d’excellence capable de lutter avec le privé.

La concurrence est certes nécessaire, mais aujourd’hui, à l’exception de quelques grands services, la distorsion financière vient à bout des meilleurs serviteurs de l’hôpital public. Le système du secteur privé à l’intérieur de l’hôpital est de gestion difficile, menant à des abus manifestes que la presse à sensation a vite fait d’exploiter.

Bien sûr, ces réflexions peuvent paraître exagérées, empreintes de pessimisme, d’une nostalgie d’un passé révolu, mais, madame le ministre, le mal est là ! Renforcer le pilotage, améliorer la pertinence du recours à l’hôpital, structurer l’offre de soins à l’échelon des territoires, rendre plus attrayants les carrières et les statuts, dynamiser la recherche : tels doivent être les axes d’une future réforme de l’hôpital.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Beau programme !

Mme Anne-Marie Escoffier. Madame le ministre, votre tâche est immense, mais vous avez le courage de vous y atteler. Agissez avec fermeté, avec le bon sens que l’on vous connaît, en n’oubliant jamais que, malgré toutes les avancées techniques, la médecine n’est toujours pas une science, mais demeure un art. (Vifs applaudissements sur certaines travées du RDSE, ainsi que sur les travées de lUnion centriste et de lUMP.)

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