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Débat sur le thème : quel rôle les professions paramédicales peuvent-elles jouer dans la lutte contre les déserts médicaux

Intervention d'Alain Bertrand

Alain BERTRAND

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M. le président. La parole est à M. Alain Bertrand.

M. Alain Bertrand. Monsieur le président, madame la secrétaire d'État, chers collègues, lorsque l'on parle de déserts médicaux, de quoi s'agit-il exactement ? De tout espace touché par une sous-densité médicale remarquable. À cet égard, le phénomène peut affecter des espaces aussi bien ruraux que périurbains. Ainsi, à trente ou quarante kilomètres de Paris – cela a été dit –, dans certaines banlieues, on peut être autant en difficulté médicale qu'en Lozère tant à l'hôpital qu'en secteur libéral.

Toutefois, dans les zones périurbaines, on peut avoir rapidement accès, grâce aux transports, à un territoire mieux équipé en matière de santé, comme la ville ou la métropole, tandis que, dans les territoires hyper-ruraux, c'est beaucoup plus compliqué à cause de l'éloignement. Il faut donc trouver un moyen de remédier sur place à la pénurie médicale.

M. Jean-Baptiste Lemoyne. L'hélicoptère ?

M. Alain Bertrand. C'en est un en cas d'urgence. Mais la première des solutions, c'est de lever le numerus clausus applicable aux médecins.

La deuxième, c'est la volonté de l'État – ma collègue Mme Génisson l'a décrite – et la volonté des collectivités territoriales, et ce qui a été réalisé depuis 2012 a été évoqué. Il faut aussi se méfier quand on parle de « maison de santé ». Une maison de santé, si ce sont des moellons, des murs, du béton mais qu'il ne s'y trouve aucun médecin à l'intérieur, ne sert pas à grand-chose !

Aujourd'hui, il faut examiner une autre possibilité – c'est ce que nous propose le groupe UDI-UC au travers de ce débat. Une autre solution est effectivement d'organiser un glissement sécurisé de tâches et de fonctions des médecins vers des personnels paramédicaux – infirmiers diplômés d'État, aides-soignantes, orthoptistes, aides médico-psychologiques, diététiciens, ergothérapeutes, kinésithérapeutes –, afin de dégager du temps médical. Certains ont également évoqué les pharmaciens, mais je ne pense pas que ces derniers soient des auxiliaires de santé, ils sont des docteurs. Pourquoi dégager du temps médical ? Parce que l'on dispose de peu de médecins. Et si l'on agit ainsi, dans nos hôpitaux et dans leur exercice libéral, nos médecins auront davantage de temps.

En ce sens, l'article 51 de la loi Hôpital de 2009 permet la mise en place, sur l'initiative des professionnels, à titre dérogatoire et expérimental, de transferts d'actes ou d'activités de soins. Les personnels paramédicaux engagés dans l'expérimentation sont formés par les médecins et rédigent un protocole qui doit être validé par l'ARS, puis par la Haute Autorité de santé.

En 2014, treize protocoles différents ont été mis en œuvre, dont cinq visant plusieurs régions, sur trois thématiques : la prise en charge de pathologies chroniques, l'échographie et les situations d'urgence.

Ces protocoles, dont l'élaboration est prévue par l'article 51 précité sont donc innovants, mais ils impliquent une procédure extrêmement lourde, ce qui explique les difficultés à généraliser l'expérimentation sur l'ensemble du territoire.

M. Jean-Baptiste Lemoyne. Eh oui !

M. Alain Bertrand. Autre problème : si, dans la hiérarchie des normes, la loi est supérieure au règlement, nombre de décrets, comme celui de 2004 relatif aux infirmiers diplômés d'État, n'ont pas été toilettés pour intégrer la possibilité expérimentale et dérogatoire prévue dans la loi Hôpital.

En conséquence, les blocages persistent. Par exemple, les piqûres par injection sont réservées aux infirmiers diplômés d'État et interdites aux aides-soignantes, alors que celles-ci pourraient réaliser sans danger des injections sous-cutanées et intramusculaires.

Parallèlement, il existe des avancées dans les délégations de compétences.

Ainsi, dans certaines cliniques ou certains centres hospitaliers, des actes très techniques, comme les biopsies en cancérologie, sont réalisés par des infirmiers diplômés d'État. En imagerie, des actes d'échographie peuvent être accomplis par des manipulateurs radio dans un cadre très précis. Sur le terrain, les orthoptistes effectuent de nombreuses tâches réservées autrefois aux seuls ophtalmologistes.

Les possibilités de délégations aux personnels paramédicaux sont donc multiples. Malheureusement, les choses évoluent lentement. Il faut en moyenne quatre ans pour obtenir une expérimentation, ce qui décourage les professionnels.

Quels sont les outils de déblocage qui nous permettraient d'élargir cette expérimentation et ces pratiques pour donner plus de temps médical aux médecins, qu'ils soient libéraux ou hospitaliers ?

Il faut avant tout dépasser les visions « défensistes » et corporatistes de chacun des métiers.

On peut évoquer notamment deux pistes.

Une première piste consisterait à améliorer les procédures existantes prévues à l'article 51 de la loi Hôpital : accélération du délai d'approbation des protocoles, généralisation à l'ensemble du territoire de tout protocole validé par la Haute Autorité de santé, ou encore toilettage des décrets relatifs à chaque profession paramédicale.

Une seconde piste est la création de nouveaux métiers de la santé qui pourraient prendre en charge de façon pérenne des tâches dévolues autrefois aux médecins et encadrées strictement. Je pense notamment au droit de prescription pour le renouvellement ordinaire de certains traitements qui, là encore, permettrait d'alléger la tâche des médecins et de leur redonner du temps.

Quoi qu'il en soit, le domaine de la délégation ne peut être pensé que globalement, c'est-à-dire en organisant intelligemment une cascade de délégations. Ainsi, chaque fois qu'un médecin délègue par exemple à un infirmier diplômé d'État – il peut aussi donner délégation à un autre personnel paramédical –, il faut se poser la question de ce que l'infirmier diplômé d'État peut à son tour déléguer à l'aide-soignante et ainsi de suite.

En conclusion, il faut, d'abord, supprimer le numerus clausus,

M. Jean Desessard. Oui !

M. Alain Bertrand. … maintenir l'intervention de l'État, des collectivités. Mais le développement des personnels paramédicaux et de leurs compétences est un outil actuellement sous-utilisé qui, mieux exploité, permettrait, sous réserve de ce que Mme la secrétaire d'État va nous indiquer, d'apporter partiellement des solutions à la désertification médicale.

Olivier Cigolotti, qui est un excellent défenseur de la ruralité, a parlé d'un « partage » des tâches. Les blocages sont essentiellement liés à des peurs inhérentes aux compétences, à des réflexes corporatistes et quelquefois à du mépris. Ce sont des professions particulières !

À la cascade de méfiance et de mépris, il faut substituer une cascade vertueuse de délégations confiantes et constructives. (Applaudissements sur les travées du groupe écologiste et de l'UDI-UC. – M. Jean-Baptiste Lemoyne applaudit également.)

M. Jean Desessard. Bravo !

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